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临床上别忽略任何一个小细节！
作者丨济南市章丘中医院 巩晓
【资料图】
患者因胸痛来诊，经过影像学检查以及追问病史后，才知道患者曾有反复的骨质破坏情况，可到底是什么原因造成的呢？
I 病例速递
患者35岁青年男性，因“右侧胸前区疼痛10余天，加重2小时余”来诊。
患者自诉10余天前开始无明显诱因出现右侧胸前区疼痛，无后背放射痛，胸痛剧烈，体位改变时较明显，深呼吸时加重，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷。2小时前患者上述症状加重，遂来诊。近期纳、眠可，二便正常。
既往否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认近期有外伤史。
查体：BP135/80mmHg，神志清，精神稍差，疼痛貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心率95次/分，律齐，音低，未闻及明显杂音，右侧胸部压痛明显，余查体未见明显异常。
多次排查，却仍毫无头绪
接诊患者后，我们首先考虑给予患者排除急性冠脉事件，检查了心电图、心肌酶及血清肌钙蛋白，结果基本上都是正常的。这样急性冠脉事件基本不考虑了。
我们还需要排除常见的肋骨骨折、气胸、胸膜炎，以上这几种疾病基本可以通过胸部CT即可轻松识别，因此我们接着又给患者安排检查了胸部CT，提示：1、胸骨及双侧锁骨、肩胛骨、肋骨多发骨质破坏，考虑转移或骨髓瘤，建议临床进一步检查；2、左肺纤维灶；3、甲状腺病变，建议进一步检查。这样一来，胸部CT发现了两个问题，一是多发的骨质破坏；二是甲状腺的病变。
其实看到骨质破坏，我们首先考虑是由于病理因素导致的，最常见的是肿瘤或者结核。在经过与患者的仔细沟通后我们了解到，患者5年前在查体中发现肋骨骨质有破坏，于是就诊于上级医院，给予化验及取少量骨质行病理检查，却未见明显异常；但此次检查结果却又再次显示骨质破坏，于是在取得患者的同意后，我们又给患者检查了全身的CT。结果提示，患者的骨质破坏基本不用考虑肿瘤或者结核病了。
又因胸部CT提示甲状腺病变，遂给予检查甲状腺彩超，也没有得到很有用的信息。
诊断思路戛然而止，我们只得回到患者本身。
兜兜转转，终有“苗头”
我们只得再次围绕骨质破坏寻找答案。
通过查阅文献发现，引起骨质破坏的疾病除了常见的上述两种疾病外，一些全身系统的疾病也会引起骨质破坏。因此我们又给患者安排了包括三大常规、生化检验、甲功七项以及风湿四项在内的更为全面的指标，隔天检验结果回报了。
三大常规、甲功七项、风湿四项未见明显异常，而大生化检验中碱性磷酸酶779U/L（40-150），尿酸726μmol/L（155-428），钙离子3.02mmol/L（2-2.50），磷0.52mmol/L（1-1.60）；凝血五项中血浆D二聚体0.56μg/ml（0-0.5）。
竟然存在高钙和低磷！
再经过和患者的仔细沟通，我们还发现了一个细节：原来患者一直都存在反复的泌尿结石。
关键词：
